Formele- en materiële controles

Inleiding

Zorgverzekeraars en zorgkantoren hebben een wettelijke taak om de rechtmatigheid en doelmatigheid van geleverde zorg te controleren. Dit doen zij door middel van formele- en materiële controles. De gevolgen van deze controles kunnen groot zijn voor zorgaanbieders. Zo kan een zorgverzekeraar of zorgkantoor bij geconstateerde onregelmatigheden in het declaratiegedrag van de zorgaanbieder de gedeclareerde zorg terugvorderen. Hiervan is bijvoorbeeld sprake als voor een prestatie een verkeerde declaratiecode is gebruikt.

Formele controles

Bij een formele controle wordt nagegaan of de geleverde zorg wel onder de aanspraak uit de Zorgverzekeringswet (Zvw) en/of Wet langdurige zorg (Wlz) valt. Het gaat er dan om of de gedeclareerde zorg wel verzekerd was en of de verzekerde aanspraak kon maken op de zorg op grond van de Zvw en/of Wlz. De zorgverzekeraar en het zorgkantoor kan dit veelal toetsen op basis van de gegevens die zij al tot haar beschikking heeft.

Materiële controles

Bij een materiële controle toetst de zorgverzekeraar, of het zorgkantoor, of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk is geleverd én of de uitgevoerde behandeling de meest aangewezen behandeling was, gelet op de gezondheidstoestand van de verzekerde. In een uiterst geval kan de zorgverzekeraar of het zorgkantoor een controle op detailniveau uitvoeren en daarbij inzicht vragen in de medische gegevens van de verzekerde. Het is een zorgaanbieder niet zonder meer toegestaan medewerking te verlenen aan het verzoek om informatie van de zorgverzekeraar of het zorgkantoor. Onder omstandigheden is de toestemming van de patiënt vereist. De kaders waarbinnen de materiële controle moet plaatsvinden volgen onder meer uit de controleprotocollen die zorgverzekeraars en zorgkantoren opstellen. Daarnaast moet de zorgverzekeraar motiveren waarom controle noodzakelijk is (op basis van een specifieke risicoanalyse die een materiële controle rechtvaardigt). Uit de Algemene Verordening Gegevensbescherming (“AVG”) volgt dat zorgaanbieders niet zonder toestemming van een verzekerde, danwel bij ontbreken van een andere grondslag, informatie mogen delen met derden. Er kan een wettelijke grondslag zijn waarop een zorgaanbieder medewerking moet verlenen aan controles door zorgverzekeraars en zorgkantoren. Er mogen echter geen dossiers worden ingezien, wanneer het controledoel ook met minder zware middelen kan worden bereikt. In dat geval kan het zijn dat de zorgverzekeraar of het zorgkantoor geen grond had om declaraties terug te vorderen.

(Niet-)gecontracteerde zorgaanbieder

Het kan voorkomen dat een verzekerde geen toestemming geeft aan een zorgaanbieder om zijn informatie met de zorgverzekeraar of het zorgkantoor te delen. In die gevallen kan een zorgaanbieder zonder toestemming van de verzekerde geen medewerking verlenen aan de controle. De zorgverzekeraar of het zorgkantoor moet zich in dat geval tot de verzekerde richten. Een verzekerde kan op grond van de polisvoorwaarden echter niet gehouden worden toestemming te verlenen. Een contractuele verplichting tot medewerking aan een (materiële) controle doet niet af aan de wettelijke verplichting tot geheimhouding op grond van de AVG en uit hoofde van het beroepsgeheim van de behandelaar. Het is en blijft te allen tijde aan de zorgaanbieder om af te wegen welke informatie gedeeld kan/moet worden met de zorgverzekeraar of het zorgkantoor. Bij twijfel valt te overwegen om de rechtmatigheid van het verzoek van de zorgverzekeraar of het zorgkantoor aan de rechter voor te leggen.

Deze blog is algemeen van aard en er kunnen geen rechten aan worden ontleend.